日本脊椎・脊髄神経手術手技学会の退会届は、以下のフォームより申請して下さい。

必須申請日reserved date
必須 平成 年度をもって退会させて頂きたく、此処に申請いたします。
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須会員氏名your name
フリガナassumed name
現住所郵便番号postcode 郵便番号を調べる
(郵便番号を記入するとご住所が自動的に記載されます)
必須現住所address
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. 電話番号
     (半角03-1234-5678)
  5. FAX番号   (半角03-1234-5678)
    ※FAX番号は必須入力ではありません
勤務先名称workplace
勤務先郵便番号postcode 郵便番号を調べる
(郵便番号を記入するとご住所が自動的に記載されます)
勤務先住所address
  1. 勤務先都道府県
  2. 勤務先市区町村
  3. 勤務先丁目番地
  4. 勤務先電話番号   (市外局番から半角英数)
  5. 勤務先FAX番号   (市外局番から半角英数)
必須送信確認sending confirm 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
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